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转发省总工会困难职工帮扶中心职工医疗互助活动实施办法(暂行)

2016年03月04日  ag网站亚游登录点击:[]

为减轻职工住院医疗费用负担,为广大职工办好事、办实事,建设服务型工会,根据省总工会统一部署,省总工会困难职工帮扶中心决定组织直管单位在职职工开展职工医疗互助活动。为使互助活动规范有序,特制定本办法。

第一章总则

第一条省总工会困难职工帮扶中心职工医疗互助活动(以下简称“互助活动”)由省总工会困难职工帮扶中心统筹,并负责组织实施。省总工会困难职工帮扶中心的主要职责是:

1、组织在职职工参加互助活动;

2、负责互助活动的政策咨询;

3、负责互助资金的收缴、审核、发放;

4、指导基层单位工会开展相关业务工作;

5、负责数据统计和资料归档等工作;

6、对互助金收缴和补助标准提出调整建议。

第二条直管单位基层工会指定专人,负责所属单位互助活动的宣传动员、政策咨询、互助金收缴、对申请对象初审把关、相关资料整理上报等工作。

第三条互助金来源:

1、个人缴纳的互助金;

2、各级政府、行政和工会的补助资金;

3、各级政府和工会投入的风险储备金;

4、社会各界捐赠、赞助;

5、利息收入及其他收入。

第四条工会关系在省总工会的党政机关、企事业单位和社会团体中,已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗的在职职工(以下简称参加人,不含内部退养和“两不找”人员),在本人自愿的情况下,均可参加互助活动。

第五条互助活动采取团体会员制。参加互助活动并成为团体会员的单位必须达到以下条件:

1、单位职工人数在30人以上的,申请参加人数应达到符合参加条件人数的80%以上;

2、单位职工人数在30人以下的,应当全部参加。

第六条每期互助活动时间周期为一年。具体时间为当年1月1日至12月31日。

第七条省总工会困难职工帮扶中心职工医疗互助活动分为职工住院医疗互助项目和女职工特殊疾病保障项目。参加住院医疗互助项目的职工按每人每年60元的标准缴纳互助金,参加女职工特殊疾病保障项目的按每人每年10元的标准缴纳互助金,每人限缴一份。

互助金可由个人缴纳,或单位行政支付,也可由单位工会经费给予补助。互助金由单位工会统一收取,互助金缴纳后,不予退还。

第八条单位自愿参加的职工人数达到互助活动要求的条件后,由单位工会直接到省总工会困难职工帮扶中心办理相关手续。

第九条单位工会团体申请时应提供以下材料:

1、《互助金缴费申请单》(加盖申请单位工会公章);

2、互助金缴费银行回单;

3、单位职工参加医疗互助活动名册。

第十条除另有约定外,职工医疗互助补助金受益人为参加人本人。受益人死亡,法定继承人为受益人。

第十一条省总工会困难职工帮扶中心对职工医疗互助活动资金设立专户集中存储、专账核算、专款专用、统一管理。专户下设职工住院医疗互助、女职工特殊疾病保障等专门科目,实行单独核算。

第十二条当期结存的互助金及利息滚动计入互助活动风险储备金。补助金不足部分由省总工会补贴。

第十三条互助金全部用于参加活动职工相关保障项目的医疗费用补助,任何部门和个人不得挤占、截留、挪用互助金,不能随意扩大开支范围。互助活动所需工作经费,从省总工会困难职工帮扶中心工作经费中列支。

第十四条互助活动接受同级政府财政、审计部门和工会经费审查委员会的检查审计。互助金的收支和职工受益情况定期在媒体上公示,接受社会监督。

第二章职工住院医疗互助项目

第十五条互助活动责任期内,参加城镇职工基本医疗保险的职工,在医保指定医院住院,发生符合医保基金支付范围的住院医疗费用,在基本医疗保险、大病补充医疗保险、公务员补助等报销后,对剩下的自负部分(主要指“部分政策自负”、“医保统筹段自负”,不包括“完全政策自负”、“起付线”),采取分段计算法,按以下比例核算累加互助活动补助金:

1、5000元(含5000元)以下部分补助30%,补助金不足200元的按200元补助;

2、5001元—10000元的部分补助35%;

3、10001元—20000元的部分补助40%;

4、20001元—30000元的部分补助45%;

5、30000元以上的部分补助50%。

参加城镇居民医保和新农合的职工,在医保指定医院住院,发生医保报销政策范围内的住院医疗费用,按一、二级医院补助10%,三级医院补助12%的标准执行。

第十六条在一个互助活动有效期内,补助金的申请不受次数限制,参加申请补助金额按每次住院分别办理。在互助期内累计补助总额不得超过5万元。

第十七条参加人在跨互助期住院的互助补助金,按照两期的住院天数分别占住院总天数的比例分摊计算,然后再按照不同互助期的补助标准分别计算补助。参加人在参加互助活动前已住院且在互助期间内出院的,其互助补助金按互助期内的住院天数占住院总天数的比例分摊计算。参加人互助期内住院,互助期满出院且未参加下一期互助活动的,其互助补助金按互助期内的住院天数占住院总天数的比例分摊计算。

第十八条参加人申请补助时,须向本单位工会提出申请并提供相关资料,由单位工会专人统一办理。省总工会困难职工帮扶中心不接受个人申请。申请办理补助时须提供以下资料:

1、住院医药费收据;

2、住院结算单(原件及复印件,原件审核完后退还本人);

3、参加人本人的身份证复印件、指定银行卡账号复印件;

4、参加人身故的须提供居民死亡医学证明或丧葬火化证明的复印件,指定受益人或法定受益人的证明材料(户口本或结婚证)及受益人身份证的复印件;

5、转院到外地住院治疗的,须另外提供统筹地医保部门证明。

6、省总工会困难职工帮扶中心认为必须提供的其它相关材料。

第十九条发生以下情形的,不承担相应的补助责任:

1、依据《湖南省城镇职工基本医疗保险办法》,不属于基本医疗保险金支付范围内发生的个人自费费用和城镇职工基本医疗保险、大病医疗保险不予支持的其他费用。

2、参加人拖欠基本医疗保险,且在互助期限内仍未补缴的;

3、互助期满而治疗还未结束,未按规定期限继续缴纳下期互助金的,超出互助期治疗天数的医疗费用,不给予医疗补助;

4、工伤、职业病、生育费用;

5、采取欺诈手段骗取互助资金的;

6、在互助活动有效期内,城镇职工基本医疗保险对参加人的责任终止时,互助活动责任即对参加人即行终止。

第三章女职工特殊疾病保障项目

第二十条 女职工特殊疾病保障作为职工医疗互助活动的项目之一单独运行。保障病种为初次发生原发性乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌六种,不包括原位癌。已患上述疾病的女职工不再参加特殊疾病保障活动。

第二十一条本互助活动保障期内,参加人患保障项目六个病种之一的,可获一次性补助金1万元。

第二十二条参加人如果同时参加了省总工会困难职工帮扶中心职工住院医疗互助项目的,其住院发生的费用仍可按照职工住院医疗互助项目的补助条件和标准获得补助金。

第二十三条参加人患保障项目病种之一的,申请补助时,由参加单位工会负责向省总工会困难职工帮扶中心申请办理。办理时需提供以下资料:

1、《女职工特殊疾病保障活动补助金申请审批表》一式三份并加盖参加单位印章;

2、三级以上医疗保险定点医院出具的首次门诊病历或住院病历,血液检验、病理切片报告及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书;

3、医院出具的医疗收费明细、收据(原件和复印件)和首次住院费用结算单(原件);

4、参加人本人的身份证原件和复印件,如亲属代办,须提供代办人身份证原件、复印件及户口本;

5、参加人在外地住院治疗的,还需提交手工填写的外地就医病人住院费用审核单和机打的首次住院费用结算单。

6、参加人在互助保障期内因患所保障病种身故的,除提供上述材料外,还须提供医疗机构出具的死亡证明、受益人的证明材料及身份证复印件2份。

第二十四条参加人无住院及疑难复杂情况的,除提交第二十三条第1、2、4项规定的资料外,还需经省总工会困难职工帮扶中心聘请的具有鉴定资质的服务机构进行认定,并对参加人进行实地核实确定。

第二十五条发生以下情形之一的,不承担保障责任:

1、参加人姓名、身份证等基本信息虚假的;

2、参加单位或参加人隐瞒、伪造或篡改病史的;

3、冒用他人姓名和资料申请补助的;

4、采取欺骗、作弊行为骗取补助金的其他行为;

5、参加人因吸食或注射毒品感染艾滋病毒导致初次发生原发性妇科癌的。

第二十六条参加人经医院确诊初次患保障项目六个病种之一的,按相关规定给付一次性补助金后,对该参加人的互助责任即终止。

第四章附则

第二十七条参加在职职工住院医疗保障项目的职工因病出院后,需在医院(或医保部门)最终出具医疗费专用收据或结算凭证之日起30日内申请办理医疗补助。参加女职工特殊疾病保障项目的职工需在首次诊断确诊后30个工作日内申请办理医疗补助。特殊原因未及时办理的,经省总工会困难职工帮扶中心负责人批准后,可以在互助期前三季度将申请补助期限延长至90日。

互助医疗补助应在互助期内申请办理。逾期未办理者,其互助权利终止。

第二十八条各单位工会在接到参加人提出的申请及相关材料后应随时受理,按照本办法规定,将符合条件的及时上报省总工会困难职工帮扶中心。省总工会困难职工帮扶中心在接到相关材料后,须在20个工作日内审批办理终结并支付互助补助金。遇有特殊情况,女职工特殊疾病保障项目的办理期限可延长至60个工作日。

第二十九条省总工会困难职工帮扶中心负责聘请具有鉴定资质的服务机构,对申请职工住院医疗互助项目和女职工特殊疾病保障项目补助资金1万元以上的病例进行认定,聘请费用从省总工会困难职工帮扶中心工作经费或省总拨付的活动工作经费中列支。

第三十条在互助活动有效期内,参加人调离本单位或身故等自然减员的,互助活动责任终止。

第三十一条对冒领、超领医疗补助的,省总工会困难职工帮扶中心有权予以追回,并依法追究相关人员责任。

第三十二条对违反本办法的行为,医疗机构、参加单位和参加人有权举报,一经查实,给予举报人奖励。

第三十三条互助活动期满,当期互助责任即行终止。

第三十四条本办法由省总工会困难职工帮扶中心负责解释。


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